平成　　年　　月　　日　　

　　　竹原市長　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
〔〕　　
　　次のとおり風致地区内における建築等を中止しました。
行為地	竹原市都市計画　　　　　　風致地区内
竹原市　　　　　　　町　大字　　　　　　　　　　番地	
行為の種類		
許可年月日
及び指令番号		
中止の理由		
中止年月日	平成　　年　　月　　日	
　注　１　不用の文字は，消すこと。
　　　２　用紙の大きさは，日本工業規格Ａ列４とする。