風致地区内建築等許可申請書
平成　　年　　月　　日　
　竹原市長　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
〔〕　
　風致地区内において次の行為をしたいので，竹原市風致地区内における建築等の規制に関する条例（平成16年竹原市条例第５号）第２条第１項の規定により，許可してください。	
行為地	竹原都市計画　　　　　風致地区内

　竹原市　　　　　　町　大字　　　　　　　　　　　番地	
行為の種類	□建築物の新築，改築，増築又は移転　□工作物の新築，改築，増築又は移転
□宅地の造成　□土地の開墾　□その他の土地の形質の変更
□水面の埋立て　□干拓
□木竹の伐採
□土石の類の採取
□建築物等の色彩の変更
□屋外における土石，廃棄物又は再生資源の積	
目的		
行為の内容	別紙施行方法書及び添付図面のとおり	
完了予定期日	平成　　　年　　　月　　　日	
　注　１　不用の文字は，消すこと。
　　　２　行為の種類の欄には，該当事項の□の中にレ印を記入すること。
　　　３　用紙の大きさは，日本工業規格Ａ列４とする。