（表面）

平成　　年　　月　　日　　
　　　竹原市長　様
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　
開設者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
次のとおり理容所を開設するので，関係書類を添えて届け出ます。
理容所の名称		
理容所の所在地		
開設者	住所				
	氏名				
管　理
理容師	住所				
	氏名		修了証番号及び
年月日	県
第　　　号
年　　月　　日	
理容師	氏名					
	登録番号
及び
登録年月日	第　　号
・　・	第　　号
・　・	第　　号
・　・	第　　号
・　・	
	理容師法施行規則第19条第１項第６号に規定する疾病の有無	有 ・ 無	有 ・ 無	有 ・ 無	有 ・ 無	
理容師
以外の
従業員	氏　　　　名					
						
開設予定年月日	平成　　年　　月　　日	
添付書類　１　施設付近の見取図及び施設平面図
２　理容師につき，結核及び感染性の皮膚疾患の有無に関する医師の診断書
３　管理理容師資格認定講習会修了証書の写し又は修了証明書
４　外国人が開設者となる場合は，住民票の写し（住民基本台帳法（昭和42年法律第81号）第30条の45に規定する国籍等を記載したものに限る。）
注１　理容師につき，理容師免許証又は理容師免許証明書の原本の確認を受けること。
２　法人が開設者となる場合は，登記事項証明書の原本の確認を受けること。
３　移動理容車にあっては，「理容所の所在地」欄には車両の車庫の場所を記載すること。
４　該当する事項の□にレ印を付けること。
５　用紙の大きさは，日本工業規格Ａ列４番とする。

（裏面）
　理容所の概要
構造	建物の構造	造　　　階建　　	
	天井の防塵構造	□　有　　　　　　　　　□　無	
	面積	全 体 面 積　　　　　　　　　 ㎡
（作業場面積　　　　㎡，待合所面積　　　　㎡）	
	床の材質		
設　　　　　　備	照明装置	□　蛍光灯　　　　　個　□　電　灯　　　　　個	
	換気装置	□　自然換気　　　　　　□　機械換気	
	腰板の材質		
	理容用いす数	台　　　　　　　　　　	
	手指・器具洗浄用洗場	台　　　　　　　　　　	
	洗髪用洗場	台　　　　　　　　　　	
	未消毒器具
格納設備	箇所	既消毒器具
格納設備	箇所	
	ふた付き汚物箱	個	ふた付き毛髪箱	個	
	消毒設備	□　煮沸消毒器
□　薬物消毒器　□　エタノール
　　　　　　　　□　次塩素酸ナトリウム
　　　　　　　　□　その他（　　　　　　）
□　紫外線消毒器
□　蒸気消毒器	
	作業に要する器具
・布片の数		
移動理容車	車両番号又は登録番号		
	営業区域