代理人選任届
　※全て本人が記入してください
代　理　人
(窓口に来られる方)	住　　所	竹原市中央五丁目１番３５号	
	氏　　名	竹原　花子	生年月日	　　　　　　２５年　　１月　３１日	
委任事項	区　　　　　　　　　　　　　　　分	本　人　の　来　庁　で　き　な　い　理　由	
	１　印鑑の登録事項
２　文書照会に対する回答書の提出
３　印鑑登録証の亡失届
４　印鑑登録の廃止届
５　その他（　　　　　　　　　　）
	　　例　病気のため
　　 　仕事のため　　など	
　　上記の者に代理人としての所定の権限を委任したので届け出ます。
令和○年　○月　○日　　
　　　竹原市長　様
本　人
(申請される方)	住　　所	竹原市中央五丁目１番３５号	登　録　印　鑑	登録印を押印してください	
	氏　　名	竹原　太郎	生年月日	２５年　１月３０日