代理人選任届
※全て本人が記入してください
代　理　人	住　　所	竹原市	
	氏　　名		生年月日	

委任事項	区　　　　　　　　　　　　　　　分	本　人　の　来　庁　で　き　な　い　理　由	
	１　印鑑の登録事項
２　印鑑登録証の亡失届
３　印鑑登録の廃止届
４　その他（　　　　　　　　　　）
	　　
　	
　　上記の者に代理人としての所定の権限を委任したので届け出ます。
　　　　年　　月　　日　
　　竹原市長　様
本　人	住　　所	竹原市	登　録　印　鑑		
	氏　　名		生年月日	　　　　　年　　月　日