（表面）

平成　　年　　月　　日　　
　　　竹原市長　　様
郵便番号　　　　　　　　　
開設者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
　　

　　次のとおり美容所を開設するので，関係書類を添えて届け出ます。
美容所の名称		
美容所の所在地		
開設者	住所		
	氏名		
管　理
美容師	住所		
	氏名		修了証番号
及　　　び
年　月　日	県
第　　　号
年　　月　　日	
美容師	氏名					
	登録番号
及び
登録年月日	第　　号
・　・	第　　号
・　・	第　　号
・　・	第　　号
・　・	
	美容師法施行規則
第19条第１項第６
号に規定する疾病
の有無	有・無	有・無	有・無	有・無	
美容師
以外の
従業員	氏　　　　　名					
						
開　設　予　定　年　月　日	平成　　年　　月　　日	
　添付書類　１　施設付近の見取図及び施設平面図
　　　　　　２　美容師につき，結核及び感染性の皮膚疾患の有無に関する医師の診断書
　　　　　　３　管理美容師資格認定講習会修了証書の写し又は修了証明書
　　　　　　４　外国人が開設者となる場合は，住民票の写し（住民基本台帳法（昭和42年法律第81号）第30条の45に規定する国籍等を記載したものに限る。）
　注　１　美容師につき，美容師免許証又は美容師免許証明書の原本の確認を受けること。
　　　２　法人が開設者となる場合は，登記事項証明書の原本の確認を受けること。
　　　３　移動美容車にあっては，「美容所の所在地」欄には車両の車庫の場所を記載すること。
　　　４　該当する事項の□にレ印を付けること。
　　　５　用紙の大きさは，日本工業規格Ａ列４番とする。

（裏面）
　美容所の概要

構造	建物の構造	　　　　　　　　　　　　　造　　　　階建	
	天井の防塵構造	□　有　　　　　　　　　　□　無	
	面積	全体面積　　　　　　　　　　　㎡
（作業場面積　　　　　㎡，待合所面積　　　　　㎡）	
	床の材質		
設　　　　備	照明装置	□　蛍光灯　　　　　　個　□　電　灯　　　　　　個	
	換気装置	□　自然換気　　　　　　　□　機械換気	
	腰板の材質		
	美容用いす等の数	ドライヤー		スチーマー		
		美容用いす		セット台		
	手指・器具洗浄用洗場	　　　　　　　　　　　　　　　台	
	洗髪用洗場	　　　　　　　　　　　　　　　台	
	未消毒器具
格納設備	箇所	既消毒器具
格納設備	箇所	
	ふた付き汚物箱	個	ふた付き毛髪箱	個	
	消毒設備	□　煮沸消毒器
□　薬物消毒器　□　エタノール
　　　　　　　　□　次亜塩素酸ナトリウム
　　　　　　　　□　その他（　　　　　　）
□　紫外線消毒器
□　蒸気消毒器	
	作業に要する器具
・布片の数		
移動美容車	車両番号又は登録番号		
	営業区域