様式第１号（第５条関係）

竹原市庁舎会議室等使用申込書

                                                              年    月    日

竹　原　市　長　　様

                                      申込者  所　在
                                              団体名

  竹原市庁舎会議室等の使用について、次のとおり申し込みます。

使用日時	　　年　　月　　日（　）から　　　　年　　月　　日（　）
午 前・後　　時　　分から  午 前・後　　時　　分まで	
使用場所	多目的ホール ・ 会議室１ ・ 会議室２ ・ 会議室３ ・ 会議室４	
使用目的
(開催時間)		
使用人員	人	
空調設備	利用する　・　利用しない	
利用備品	多目的ホール
　ワイヤレスマイク（　　　）本　・ピンマイク（　　　）本　・　マイクスタンド
　机（　　　）台　・　イス（　　　）脚	
	会議室
　机（　　　）台　・　イス（　　　）脚	
使用当日
の責任者	住所		
	氏名		電話番号		
注意事項	後援による使用の場合、後援名義承諾を証する書類を添付すること。	
備　　考	団体区分：公共団体・公共的団体・民間事業者・共催・後援
使 用 料：
費用（実費）：