土地所有者の住所及び氏名	住所		氏名		
	(１)　行為の種類	□仮設の場合
□地下の場合
□その他の場合	□新築　□改築　□増築　□移転	
	(２)　構造	□木造　□コンクリートブロック造り　□鉄骨造り
□鉄筋コンクリート造り　□　　　　　　　　	
	(３)　用途		
	(４)　高さ（深さ）	地上　　　　　メートル　地下　　　　　メートル	

建築物の新築、改築、増築又は移転	(５)　建築物の建築面積の敷地面積に対する割合	敷地面積　　　　　平方メートル
　　 (ａ)
建築面積　既設　　　　　平方メートル　今回申請分
　　　　　　 (ｂ) 　　　　　　　　　　　　　　 (ｃ)
　　　　　平方メートル　計　　　　　平方メートル
　　　　　　　　　　　　 (ｄ)
建ぺい率　　　　　パーセント
　 (ｄ／ａ×100)	
	(６)　建築物の外壁又はこれに代わる柱の面から敷地の境界線までの距離	道路に接する部分　　　　　メートル

その他の部分　　　　　メートル	
	(７)　色彩	屋根　　　　　　外壁　　　　　　その他　　　　	
	(８)　木竹が保全され、又は適切な植栽が行われる土地の面積の建築物の敷地の面積に対する割合	敷地面積　　　　　平方メートル
　　 (ａ)
緑地面積　保全　　　　　平方メートル
　　　　　 (ｂ)
植栽　　　　　平方メートル　計　　　　　平方メートル
　 (ｃ)　　　　　　　　　　　 (ｄ)
緑地率　　　　　パーセント
　 (ｄ／ａ×100)	
	(９)　その他		

	(１)　行為の種類	□仮設の場合
□地下の場合
□その他の場合	□新築　□改築　□増築　□移転	
工作物の新築、改築、増築又は移転	(２)　種目及び構造	種目　　　　　　　　　　構造　　　　　　　　	
	(３)　規模	高さ　地上　　　　メートル　長さ　　　　メートル
　　　地下　　　　メートル　面積　　　　平方メートル	
	(４)　色彩		
	(５)　その他		
宅地の造成、土地の開墾その他の土地の形質の変更(以下「宅地の造成等」という｡)	(１)　面積	　　　　　ヘクタール	
	(２)　木竹が保全され、又は適切な植栽が行われる土地の面積の宅地の造成等に係る土地の面積に対する割合	宅地の造成等に係る土地の面積　　　　　平方メートル
　　　　　　　　　　　　(ａ)
緑地面積　保全　　　　　平方メートル
　　　　　 (ｂ) 　
植栽　　　　　平方メートル計　　　　　平方メートル
 (ｃ)　　　　　　　　　　(ｄ)
緑地率　　　　　パーセント
　 (ｄ／ａ×100)	
	(３)　のりの高さ	切土又は盛土によるのりの高さ　最大　　　　　メートル
平均約　　　　　メートル	
	(４)　風致維持のための措置を行う場合は、その概要	のりに対する措置

その他の措置

	(５)　その他		
水面の埋立て又は干拓	(１)　面積	　　　　　ヘクタール	
	(２)　その他		
	(１)　行為の種類	□森林の皆伐　□森林の択伐　□その他　　　　　	
木竹の伐採	(２)　伐採する面積	　　　　　ヘクタール	
	(３)　伐採する樹種（主なもの）		
	(４)　伐採後の措置		

	(１)　採取の方法	□露天掘　□その他　　　　　	
土石の類の採取	(２)　採取する面積	　　　　　ヘクタール	
	(３)　採取物の種類（主なもの）		
	(４)　採取後の措置		
建築物等の色彩の変更	(１)　建築物、工作物の別及び変更する部分	□建築物　　　　　　　　

□工作物　　　　　　　　	
	(２)　変更する面積	　　　　　平方メートル	
	(３)　変更前後の色彩	変更前　　　　　　　　　変更後　　　　　　　　	
	(４)　その他		
屋外における土石、廃棄物又は再生資源の積	(１)　面積	　　　　　平方メートル	
	(２)　高さ	　　　　　メートル	
	(３)　種類		
	(４)　その他		
　注　１　申請者が土地の所有者と異なるときは、土地所有者の承諾書を添付すること。
　　　２　建築物の新築、改築、増築又は移転の欄(８)については、造成された宅地又は埋立て若しくは干拓が行われたことにより生じた土地で建築物の新築を行う場合のみ記入すること。
　　　３　該当事項の□の中にはレ印を記入すること。
　　　４　不用の欄は、消すこと。