たけはらファンクラブ 個人会員

必要事項にご記入の上、お申込みください。

  • 個人情報の取り扱いについて
    収集した個人情報につきましては、法令を遵守し適正に管理・保管し、各種通知の発送、会員管理及び会の活動以外の目的に使用いたしません。
  • 竹原市のホームページは、常時SSL化されています。

問い合わせ

竹原市企画政策課 プロモーション推進担当
電話 0846-22-0942
ファックス 0846-22-0998

たけはらファンクラブ 個人会員の表組みです。
たけはらファンクラブを知ったきっかけにチェックしてください。
(複数回答可)





メールアドレスを入力してください。
(入力必須)
確認のため、再度入力してください。
氏名
(入力必須)
氏名(ふりがな)
(入力必須)
郵便番号
(入力必須)
住所
(入力必須)
電話番号
例:080-1234-5678
(入力必須)
生年月日
例:0000年00月00日
(入力必須)
性別
(入力必須)